新規指定（許可）申請時に加算を算定する場合は、下記（1）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、（2）「介護給付費算定に係る体制等状況表」を必ず作成し、申請書等と一緒に御提出ください。算定する加算によっては（3）「添付書類」も併せて御提出ください。 　

　指定（許可）申請時に届出した介護給付費算定に係る体制等（加算の算定の有無）に変更が生じた場合にも、本届出をする必要がありますので、御留意ください。

（1）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

　下記から必要な届出書を選んでください。
　同一事業所番号で複数のサービスを提供している場合であっても、届出書はサービス種類ごとに作成してください。ただし、同一サービス事業に係る居宅サービスと介護予防サービスは、1枚の届出書に記載できます。
　※訪問介護と訪問介護相当サービス、通所介護及び地域密着型通所介護と通所介護相当サービスについては、届出が別になります。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用）
（Excelファイル　46KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（日常生活支援総合事業）
（Excelファイル　39KB）

（2）「介護給付費算定に係る体制等状況表」

1. 訪問介護　介護給付費算定に係る体制等状況表（Wordファイル　72KB）
2. 居宅介護支援　介護給付費算定に係る体制等状況表 （Wordファイル　42KB）
3. 地域密着型通所介護　介護給付費算定に係る体制等状況表（Wordファイル　99KB）
4. （介護予防）認知症対応型共同生活介護　介護給付費算定に係る体制等状況表（Wordファイル　109KB）
5. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（Exelファイル　67KB）