別記様式（第５条関係）
公務に使用する自家用車申請書・承諾書
　次のとおり、自家用車の公務使用に関する要綱に基づき申請します。
　なお、届け出た自家用車を公務に使用する場合は、自動車損害賠償責任保険及び任意保険を使用することについて承諾します。
年　　月　　日
校長　様
職名　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
内　　　　容	当　　　　初	変 更 ・ 更 新	変 更 ・ 更 新	
運転者	免許の種類	免許証写しのとおり	免許証のとおり	免許証のとおり	
	１年以上の運転経験	有　・　無			
	免許有効期限	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	過去１年以内の免許取消又は停止	有　・　無	有（　　年　月　日）	有（　　年　月　日）	
	過去１年以内の交通違反による刑事処分	有　・　無	有（　　年　月　日）	有（　　年　月　日）	
使用車両	登録番号	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	種別	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	車名	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	乗車定員	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	車台番号	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	車検有効期限	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	所有名義人（続柄）	（　　）	（　　）	（　　）	
自賠責	契約先	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	証書番号	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	満期日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
任意保険	契約先	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	証書番号	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	満期日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	保険金額	対人賠償	無制限・無制限以外	無制限・無制限以外	無制限・無制限以外	
		対物賠償	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	
		搭乗者(人身)賠償	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	
所　属　長　承　認	第５条の規定に基づき承認します。
年　　月　　日

印	運転者	使用車両	自賠責	任意保険	運転者	使用車両	自賠責	任意保険	

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㊞	

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１  当初申請は、「運転免許証、自動車検査証、自動車損害賠償責任保険証明書、任意保険証書等」の原本を所属長に提示の上、写しを添付すること。
２  申請の内容に変更が生じた場合は、その都度提出すること。
３  変更・更新欄が不足する場合には、別紙を使用すること。
別紙
公務に使用する自家用車申請書・承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
内　　　　容	変 更 ・ 更 新	変 更 ・ 更 新	変 更 ・ 更 新	
運転者	免許の種類	免許証のとおり	免許証のとおり	免許証のとおり	
	１年以上の運転経験				
	免許有効期限	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	過去１年以内の免許取消又は停止	有（　　年　月　日）	有（　　年　月　日）	有（　　年　月　日）	
	過去１年以内の交通違反による刑事処分	有（　　年　月　日）	有（　　年　月　日）	有（　　年　月　日）	
使用車両	登録番号	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	種別	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	車名	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	乗車定員	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	車台番号	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	車検証写しのとおり	
	車検有効期限	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	所有名義人（続柄）	（　　）	（　　）	（　　）	
自賠責	契約先	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	証書番号	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	満期日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
任意保険	契約先	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	証書番号	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	保険証明書写しのとおり	
	満期日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	保険金額	対人賠償	無制限・無制限以外	無制限・無制限以外	無制限・無制限以外	
		対物賠償	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	
		搭乗者(人身)賠償	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	1,000万円以上・1,000万円未満	
所　属　長　承　認	運転者	使用車両	自賠責	任意保険	運転者	使用車両	自賠責	任意保険	運転者	使用車両	自賠責	任意保険	

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１  当初申請は、「運転免許証、自動車検査証、自動車損害賠償責任保険証明書、任意保険証書等」の原本を所属長に提示の上、写しを添付すること。
２  申請の内容に変更が生じた場合は、その都度提出すること。
３  変更・更新欄が不足する場合には、別紙を使用すること。