様式第1号(第6条関係)

殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発行日　　　　年　月　日　

西伊豆町長　　　　　　　　

令和6年度西伊豆町住民税非課税世帯等給付金支給要件確認書

　令和6年度西伊豆町住民税非課税世帯等給付金支給要件確認書について、令和6年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　以下の内容を確認して、令和　年　月　日までに、この確認書を返送してください。
　	　　支給方法
　　支給日
　　支給口座
　　支給額　　　　　　　　　　円	　	
■世帯主の方が記入してください。
　確認欄(以下の項目を確認し、確認後にチェック欄(□)にレを入れてください)
　※①及び②の両方にチェックがある場合に限り、支給対象に該当し、給付金が受け取れます。
　　(いずれか1つでもチェックがない場合、支給対象に該当せず、給付金を受け取れません。)
	　□　① 世帯の全員が、住民税が課されている他の親族等の扶養を受けていません。	
	　□　② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。	
　※租税条約による住民税の免除を届け出ている方がいる場合は、支給対象となりません。
　※確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
　　住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
　　また、意図的に虚偽の記載をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
　※上記の回答期限までに返信がない場合及び返送した書類に不備があり町が定める期限までに必要な修正が行われない場合、町は本給付金の支給を辞退したとみなします。
　※本給付金を受給しない場合は、右欄に×印を御記入ください。　　【　私の世帯は給付金を受給しません　□　】

上記記入内容に相違ありません。
世帯主氏名	　	確認日	令和	　	年	　	月	　	日	連絡先電話番号	　	

記載された口座を既に解約しているなどの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、上記口座欄が空欄の場合には、以下の欄(□)に記入してください。
　上記口座に代えて(又は上記の口座欄が空欄の場合)、
　□　① 世帯主(申請者)名義の公金受取口座への振込を希望します。(通帳等の写しは不要)
　　　 ※　マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。
　□　② 下記の現に使用している世帯主(申請者)名義の口座への振込を希望します。(通帳等の写しは不要)
　　□　水道料引落口座　　　□　住民税等の引落口座　　　□児童手当等の受給口座　(希望する場合はいずれか1つをチェック)
　　※　この口座への振込を希望する場合、当該口座の確認について、税部局等に照会することを承諾します。
　□　③ 下記の口座への振込を希望します。(通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座を記入しないでください)
【受取口座記入欄】※③を選択した場合、下欄に記載の上、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書きください	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせてください	
1．銀行 5．農協　　　　
2．金庫 6．漁協　　　　
3．信組 7．信漁連　　　
4．信連　　　　　　　　	本・支店　
本・支所　
出張所　　	1普通
2当座	　	　	　	　	　	　	　	　	
金融機関番号	　	　	　	　	店番号	　	　	　										

ゆうちょ銀行	通帳記号
　6桁目がある場合は※欄にご記入ください	　	通帳番号
※右詰めでご記入ください	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせてください	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。	1	　	　	　	0	※		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りができない方は、西伊豆町役場健康福祉課(電話0558―52―1961)までお問い合わせください。
　　代理人が確認する場合は、裏面の代理確認(受給)に記入してください。

【裏面】
【代理確認・受給を行う場合】
代理人	フリガナ	申請者との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
	　	　	大正・昭和・平成
年　　月　　日	日中に連絡可能な電話番号　　　　　　(　　　)	
	　				
上記の者を代理人と認め、
　本給付金の　　　　確認・請求
　　　　　　　　　　受給
　　　　　　　　　　確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、
　委任方法の選択は不要です。	世帯主氏名	署名

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し

(表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合は、
表面の下の方に記入した振込を希望する口座の確認書類を提出してください)	

本人(代理人)確認書類
※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の写し(いずれか1つ)
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付

表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合
又は　代理人が確認(受給)する場合　には提出してください