様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
西伊豆町長　様
出産祝金追加請求書

金　　　　　　円也
西伊豆町出産・成長祝金支給要綱第４条の規定により出産祝金として上記のとおり請求いたします。
なお、祝金の支給に当たり、住民基本台帳等必要な書類の閲覧に同意します。
支給対象者	住　所	西伊豆町
電話　　　　（　　　）	
	フリガナ		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	対象児童との関係	父　・　母・（　　　　　　）	
対象児童	フリガナ		
	氏　名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	第　　　　子	
家族の状況（対象児童を含まない。）	
氏名	続柄	同居・別居	生年月日	住所
（別居の場合）	
		同・別	　年　月　日		
		同・別	　年　月　日		
		同・別	　年　月　日		
		同・別	　年　月　日		
		同・別	　年　月　日		
振込先金融機関	金融機関名	店舗名	種別	
	銀行・金庫・信組
農協・信漁連
その他（　　　）
	本・支店
本・支所
出張所
※ゆうちょ銀行の場合は、3桁の店番を記入	普通・当座	
	口座名義	（フリガナ）	口座番号