様式第3号(第6条関係)

指定取消通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

西伊豆町長　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで指定しました事業所(指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所)につきまして、介護保険法第78条の9、法第115条の17の規定により指定を取消します。

記
申請者	名称	　	
	所在地	　	
	代表者氏名	　	
指定又は指定更新年月日	　	
介護保険事業所番号	　	
指定取消事業所名	　	
指定取消事業所所在地	　	
サービスの種類	　	
指定取消年月日	　	
指定取消理由	　	

備考

　1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、町長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

　2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、町を被告として(訴訟において町を代表する者は、町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。