様式第８号（第８条関係）

                              第　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

                                       　西伊豆町長　　　　

妊孕性温存治療費助成事業交付不承認通知書

  　　　年　　月　　日付けで申請がありました妊孕性温存治療費助成事業について、不承認としましたので通知します。

記

      不承認とした理由

　この決定について不服がある場合には、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に町長に対して異議申立てをすることができます。