様式第７号（第８条関係）

                              第　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

                                       　西伊豆町長　　　　

妊孕性温存治療費助成事業交付決定通知書

  　　　年　　月　　日付けで申請がありました妊孕性温存治療費助成事業の交付について、下記金額を助成することを決定したので通知します。

記

申請額  金　　　　　　　円
助成額  金　　　　　　　円