様式第６号（第７条関係）

年　月　日

事実婚関係に関する申立書

　西伊豆町長　　　　　様

下記二名については、事実婚関係にあります。 
本事業の温存後生殖助成医療の結果、出生した子については認知を行う意向です。

記
夫　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
妻　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※別世帯になっている理由 
 （夫と妻が別世帯となっている場合には記入）