様式第３号（第６条関係）

西伊豆町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書

　　　年　　月　　日

　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西伊豆町長　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のあった任意接種費用について、下記のとおり支給することに決定したので、西伊豆町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い要綱第６条第２項の規定により通知します。

記

支給決定額　　　　　　　　　　　円