様式第２号（第４条関係）

西伊豆町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書

　　年　　月　　日
　　西伊豆町長　様

（被接種者情報）※申請者が記入
住　　所：　　　　　　　　　　
氏　　名：　　　　　　　　　　
生年月日：　　　　　　　　　　

上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。
ワクチン
の種類	□組換え沈降２価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降４価ＨＰＶワクチン	
予防接種を受けた
年月日	１回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　　mL	
	　　　　年
月　　日			
	２回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　　mL	
	　　　　年
月　　日			
	３回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　　mL	
	　　　　年
月　　日			

実施場所：

医療機関コード：
医師名：
医師署名又は記名押印：