様式第３号（第７条関係）

西伊豆町地域公共交通の支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日

西伊豆町長　様

所在地
申請者　名称
代表者　　　　　　　　　　　　㊞

年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金交付の決定を受けた西伊豆町地域公共交通の支援事業補助金として、下記のとおり請求します。

１　交付請求金額　　　　　　　　　　　円

２　口座情報記入欄
金　融　機　関	銀　行
金　庫
農　協
漁　協	口　　　　座	フリガナ		
			名義人
氏　名		
	本　店
支　店
出張所
営業所		種　類	１　普通　　２　当座	
			口座番号