様式第１号（第５条関係）

西伊豆町地域公共交通の支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

西伊豆町長　様

所在地
申請者　名称
代表者　　　　

　西伊豆町地域公共交通の支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１　金　　　額　　　　　　　　　　　円

２　事業の目的