様式第14号（第10条関係）
年　　　月　　　日　
　西伊豆町長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

交付決定者　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

連絡先　　　　（　　　　）　　　

補助金支払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付の確定を受けた西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業費補助金として、西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業費補助金交付要綱第10条の規定により下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
振 込 先 金 融 機 関	金融機関名	銀行　　　　　　　本店・支店
金庫　　　　　　　本所・支所
農協　　　　　　　　　出張所
信漁連　　　　　　　　　　　　	
	預金の種類	普通・当座（該当を〇で囲む）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人