様式第12号（第８条関係）
年　　　月　　　日　

　西伊豆町長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

交付決定者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　（　　　　）　　　

西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付の決定を受けた西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業が完了したので、西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により関係書類を添えて報告します。

実施期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
添付書類	
□　耐震補強工事に要した経費の領収書又は請求書の写し
□　工事監理報告書（施工箇所ごとの施工状況の分かる写真）
□　計画変更に該当しない軽微な変更に関わる書類