様式第５号（第５条関係）

年　　　月　　　日　

　西伊豆町長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

交付決定者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　（　　　　）　　　

西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業計画変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付の決定を受けた西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業の計画を下記のとおり変更したいので、西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業費補助金交付要綱第５条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

変更内容	

	
変更理由	

	
補助金額等	当初事業費　　　　　　　　　　　　　　　円
交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
変更事業費　　　　　　　　　　　　　　　円
変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類※	

　※当初申請時提出書類から変更されたもの全て