様式第３号（第４条関係）

家　族　構　成　報　告　書
１　申請者	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日　（　　　歳）	
２　同居家族	氏名（続柄）	　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　）	
	生年月日	年　　　月　　　日　（　　　歳）	
３　同居家族	氏名（続柄）	　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　）	
	生年月日	年　　　月　　　日　（　　　歳）	
４　同居家族	氏名（続柄）	　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　）	
	生年月日	年　　　月　　　日　（　　　歳）	
５　同居家族	氏名（続柄）	　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　）	
	生年月日	年　　　月　　　日　（　　　歳）	
　この住宅に居住する者は、上記のとおり相違ありません。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

　添付書類（下記のいずれか）

□　65歳以上のみで構成される世帯であることが確認できる書類の写し
（住民票等）（取得日から３か月以内のもの）
□　身体障害者であることが確認できる書類の写し
（身体障害者手帳等の写し）
　　□　介護保険法による要介護者又は要支援者であることが確認できる書類の写し
　　　　（介護保険証等の写し）
　　□　療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写し