様式第１号（第４条関係）

年　　　月　　　日　

　西伊豆町長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　（　　　　）　　　

西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業費補助金交付申請書

　西伊豆町木造住宅耐震改修助成事業費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

申 請 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	
□　事業計画書（様式第２号）
□　耐震補強計画の策定に要する経費の見積書（概算）の写し
□　耐震補強工事に要する経費の見積書（概算）の写し
□　耐震診断結果報告書の写し
□　静岡県耐震補強相談士登録証の写し
□　付近見取図（案内図）
□　耐震補強工事予定建築物の配置図及び各階平面図
□　住宅の建築年次を証明する書類※１の写し
□　住宅の所有者を証明する書類※２の写し
□　補助額の上乗せ（高齢者等）を申請する場合にあっては、家族構成報告書（様式第３号）
	
　※１　建築確認通知書、固定資産税名寄帳兼課税台帳（家屋）又は家屋登記簿謄本
　※２　固定資産税名寄帳兼課税台帳（家屋）又は家屋登記簿謄本