様式第４号（第５条関係）

資　金　状　況　調　べ

区分

月別	収　　　入	支　　　出	差引
残高	
				計				計		
　　　月	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
　　　月										
計										
※	未経過の月分については、見込額を計上すること。