様式第５号（第10条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　印　

西伊豆町給付型奨学金支給停止通知書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で支給の決定をした西伊豆町給付型奨学金について、下記の理由により支給を停止しますので通知します。

記

１ 奨学生	学校名		学年	学年	
	氏　名		
２ 停止理由	

	
３ 奨学金返還の
有無	有り　・　無し	
	〔返還金額〕	円	
４ その他