様式第２号（第６条関係）

生活状況等調査同意書

　　年　　月　　日

西伊豆町長　様

　　　　　　　　　　　　【申請者（保護者等）】
住　　所		西伊豆町											　
氏　　名															㊞　
生年月日							　　　年　　月　　日

私は、西伊豆町給付型奨学金の支給を受けるため、次の事項を西伊豆町が調査することについて同意します。

１　必要な世帯全員の町税等の収納状況
２　対象となる奨学生の修学状況

（対象となる奨学生）
氏名	生年月日	学　校　名	学　年