様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

給付型奨学金支給申請書

西伊豆町長　様

　西伊豆町給付型奨学金支給要綱第６条の規定により、次のとおり奨学金の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１　申請者（保護者等）について
ふりがな	　　　	奨学生との続柄	
氏　名		印 		
住　所	〒　　　－　	電話番号	
	西伊豆町　		
２　奨学生について
ふりがな		生年月日			年		月		日	
氏　名										
学校名		学年	第　　　学年	
３　家族状況等について
上記２の奨学生以外の
同居家族の状況（申請時点）	奨学生
との続柄	氏名	生年月日	年齢	職業、学校名	

						

						

添付書類	　添付書類について確認をお願いします。	
	□	生活状況等調査同意書	
	□	推薦調書（学校に作成を依頼してください。）	
	□	その他必要書類