様式第４号（第７条関係）
　　
新生児聴覚スクリーニング検査費用助成交付申請書

　　年　　月　　日

　　西伊豆町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　          　申請者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　 ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        電　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　新生児聴覚スクリーニング検査費用助成の交付を受けたいので、西伊豆町新生児聴覚スクリーニング検査費用助成事業実施要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。　

申　請　額	円	
新生児氏名
（生年月日）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　年　　　月　　　日生）　　　　　　　　　　　　　	
検　査　日	年　　　　　　月　　　　　　日	
検査方法	□	自動ＡＢＲ（自動聴性脳幹反応検査）
□	ＯＡＥ（耳音響放射検査）	
検査結果	【右耳】	
□	パス（Ｐａｓｓ）　　　　　□ 要再検（Ｒｅｆａｒ）
【左耳】
□	パス（Ｐａｓｓ）　　　　　□ 要再検（Ｒｅｆａｒ）	
振

込

先	
金融機関名
	
			支店名		
	口座種別	普通	（フリガナ）
口座名義人		
		当座			
	口座番号		
（注）助成額の上限を超えるときは上限額を、支払額が上限に満たないときは、当該支払
額を記入してください。
（添付書類）
(1) 検査費用の支払を証する領収書
(2) 母子健康手帳
(3) 交付済みの受診票