様式第３号（第６条関係）

新生児聴覚スクリーニング検査費用請求書

金　　　　　　　　　円也

ただし、　　年　　月分　新生児聴覚スクリーニング検査費用として上記の金額を請求します。

（内　訳）
検査方法	件　数（件）	単　価（円）	金　　額（円）	
自動ＡＢＲ				
Ｏ Ａ Ｅ				
合計				
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日
西伊豆町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施 設 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

債権者番号		
口座振込先
金 融 機 関	金融機関名		支 店 名		
	口 座 種 別	普通 ・ 当座	口座番号		
（フリガナ）		
口座名義