様式第２号（第５条関係）
新生児聴覚スクリーニング検査受診票交付申請書

年　　月　　日

　　西伊豆町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　　　　　　　　　　　　　　　
西伊豆町新生児聴覚スクリーニング検査費用助成事業実施要綱第２条及び第５条の規定により、下記の理由で、新生児聴覚スクリーニング検査受診票を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　

記

交付又は再交付の理由	１．　　２．　　３．毀　損	
所持する母子健康手帳	交付市町名		
	交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

（注）１．該当箇所を〇で囲んでください。
　　　２．毀損の場合は、その受診票を添付してください。
　　　３．紛失した受診票を発見したときは、必ず返納してください。