様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　（表）　　　　　　　　　　　　　　　

（医療機関記載用）

新生児聴覚スクリーニング検査を実施したので報告します。

　　年　　月　　日　
　西伊豆町長　様
所　在　地　　　　　　　　　　　　　
委託機関名　　　　　　　　　　　　　
医　師　名　　　　　　　　　　　印　	
受診年月日	　　　　年　　　　月　　　　日

（生後　　　　ヶ月　　　　日）	
検査方法	実施した検査にチェックしてください

□ 自動ABR（自動聴性脳幹反応検査）

□ OAE（耳音響放射検査）	
検査結果	検査結果にチェックしてください

【右耳】
□ パス（Pass）　□ 要再検（Refer）
【左耳】
□ パス（Pass）　□ 要再検（Refer）

※検査結果を母子健康手帳に記載（又は結果票を貼付）してください。	
新生児聴覚スクリーニング検査受診票
下記の児の新生児聴覚スクリーニング検査を依頼します。

委託医療機関　様
　　　　　　　　　　　　　　　西伊豆町長
（助成上限額）
自動ＡＢＲ	円	Ｏ Ａ Ｅ	円	

保護者の方へ
●この受診票は、出産後、最初の新生児聴覚スクリーニング検査時にお使いください。
　（出産施設で検査する場合は概ね生後３日以内、出産施設以外で検査する場合は生後
　３ヶ月以内に受けてください。ただし、医師の指示がある場合を除きます。）
●この受診票は、町内在住の方が委託医療機関で利用できます。ただし、町外へ転居した場合は使用できませんので、転居先の市町にお問合せください。
●この受診票は、原則再発行はできません。
●この受診票は、右の聴覚検査を実施した場合に、検査方法に応じて一定金額を上限として助成するものです。委託医療機関の検査費用の設定により、自己負担額が発生しますので、ご了承ください。
●この受診票は委託医療機関から西伊豆町に提出されます。
交付番号		
交付日		
新生児氏名
（生年月日）	
（　　　・　　・　　）	
保護者氏名		
住所		
＊新生児氏名は空欄でも可（生年月日は必須）

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　（裏）