様式第7号(第10条関係)

却下決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に申請された身体障害者福祉法による更生医療給付について、下記の理由により却下することに決定しましたから通知します。
　この決定に不服があるときは、この決定を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求することができます。

記

　(却下の理由)