様式第5号の2(第9条関係)

入所措置解除決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
西伊豆町長　　　　　　　印　

　あなたが入所していた　　　　　　　への措置を、次により解除します。

1　措置解除年月日

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　理由

　この決定に不服があるときは、この決定を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求することができます。