様式第13号（第16条関係）

消費税仕入控除税額等報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　西伊豆町長　様

所在地
申請者　名　　　　  称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた光ファイバ網整備事業の補助金に係る消費税仕入控除税額等が確定したので、下記のとおり報告します。

記

１  補助金額の確定額（　　　年　月　日付け　　　第　号による額の確定通知額）
                                                          金                    円

２  補助金の交付の申請時及び実績報告時に減額した消費税仕入控除税額等
                                                          金                    円

３  消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額等
                                                          金                    円

４  補助金返還相当額（３の額から２の額を差し引いた額）
                                                          金                    円