様式第11号（第14条関係）

西伊豆町光ファイバ網整備事業費補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

西伊豆町長　様

所在地
申請者　名　　　　  称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金交付の確定を受けた光ファイバ網整備事業の補助金として、下記のとおり請求します。

１　交付請求金額　　　　　　　　　　　　円

２　口座情報記入欄
金　融　機　関		銀 行
金 庫
農 協
漁 協	口　　　　　座	フリガナ		
				名 義 人
氏　　名		
		本 店
支 店
出張所		種　類	1 普通   2 当座   3 その他(    　　)	
				口座番号