様式第９号（第12条関係）

実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

西伊豆町長　様

所在地
申請者　名　　　　  称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金交付の決定を受けた光ファイバ網整備事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。