様式第５号（第６条関係、第11条関係、第12条関係）

補助額内訳書（変更補助額内訳書、補助額精算内訳書）

費　　目	内　　訳	数量	単価	金　　額	備　　考	
補助対象外事業費			

	　　　　　円	円		
		小　計					
							
		小　計					
	計						
維持管理費用			

	　　　　　円	円		
		小　計					

				
		小　計					
料金収入等				　　　　　円	　　　　　　円		
		小　計					
							
		小　計					
	計						
（注）変更補助額内訳書の場合は、変更前の金額を上段に括弧書きし、変更後の金額を下段に記載すること。
（注）補助額精算内訳書の場合は、見込み額を上段に括弧書きし、確定額を下段に記載すること。