様式第１号（第６条関係）

西伊豆町光ファイバ網整備事業費補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

西伊豆町長　様

所在地
申請者　名　　　　  称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年度において光ファイバ網整備事業を実施したいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

１　金　　　額　　　　　　　　　　　　　円

２　事業の目的