様式第1号の2(第3条関係)
　	※受付番号	　	

基準該当事業所の登録に係る記載事項
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	　	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
当該事業の実施について規定されている定款、寄附行為等	第　　条　第　　項　第　　号	
管理者	フリガナ	　	住所	　	
	氏名	　			
	居宅介護事業従事者等と兼務する場合の他の職務
(兼務の場合記入)	有　　　・　　　無	
	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設(兼務の場合記入)	事業所等の名称	　	
		兼務する他の職種及び勤務時間等	　	
サービス提供責任者	フリガナ	　	住所	　	
	氏名	　			
従業者の職種及び員数	職種	　	　	　	　	
	専従・兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
　	従業者数	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	　	
	※基準上の必要人数(人)	　	　	　	　	
主な掲示事項	営業日	　	
	営業時間	　	
	基準該当障害福祉サービスの内容	居宅介護　・　重度訪問介護　・　行動援護　・生活介護　・　児童デイサービス　・　自立訓練(機能訓練　・　生活訓練)　・　就労継続支援B型	
	主たる対象者	特定無し・身体障害者・知的障害者・障害児・精神障害者・その他
(　　　　　　　　)	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	通常の事業の実施地域	　	
	その他参考となる事項	第三者評価の実施状況	している・していない	
		苦情解決の措置概要	窓口(連絡先)	　	担当者	　	
		その他	　	
備考　1　居宅介護、重度訪問介護及び行動援護について出張所等がある場合は、様式第1号の3についても記入すること。また、「従業者の職種及び員数」欄には出張所に勤務する職員も含めて記入すること。
　　　2　※印欄には、記入しないこと。
　　　3　「その他の費用」欄には、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記入すること。
　　　4　「通常の事業の実施地域」欄には、市町名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記入すること。なお、市町の一部の地域が実施地域である場合は、適宜地図を添付すること。