様式第7号(第6条関係)

特例介護給付費　代理受領委任状

年　　月　　日　

　　西伊豆町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
委任者　氏名　　　　　　　　　　印　
受給者証番号［　　　　　　　］

　西伊豆町基準該当障害福祉サービス事業者の登録等に関する規則第6条の規定により、特例介護給付費に係る代理受領に関する一切の権限を下記の者に委任します。

記

　　　　　　　　　所在地
　　　受任者　　名称
　　　　　　　　　代表者氏名