様式第6号(第6条関係)

年　　月　　日　
特例介護給付費の代理受領に係る申出書

　　西伊豆町長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
申出者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
［事業所名称　　　　　　　　　　　　　］
［事業所番号　　　　　　　　　　　　　］

　以下のとおり代理受領について申し出ます。

　1　代表者氏名

　2　基準該当事業所名

　3　事業所の所在地

　4　基準該当事業所番号