様式第5号(第5条関係)

廃止・休止・再開届出書
年　　月　　日
　　西伊豆町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　次のとおり事業を廃止・休止・再開したので届け出ます。

	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止・休止・再開する事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	事業の種類	　	
　 廃止・休止・再開の別	廃止・休止・再開	
　　廃止・休止・再開した年月日	　	
　　廃止・休止した理由	　	
　　現に基準該当障害福祉サービスを受けていた者に対する措置
　　(廃止・休止した場合のみ)	　	
　　 休止予定期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
備考
　1　事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には勤務の体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
　2　廃止、休止又は再開の日から10日以内に届け出ること。