様式第4号(第5条関係)

変更届出書
年　　月　　日　
　西伊豆町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　　次のとおり登録した内容について変更したので届け出ます。
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録内容を変更した事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	事業の種類	　	
変更事項	変更内容	
1	事業所の名称	(変更前)	
2	事業所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該指定に係る事業に関するものに限る。)		
7	事業所の建物の平面図及び設備の概要		
8	事業所の管理者の氏名又は住所	(変更後)	
9	事業所のサービス提供責任者の氏名又は住所		
10	主たる対象者		
11	運営規定		
12	障害者等又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要		
13	特例介護給付費の請求に関する事項		
14	当該申請に係る事業の開始予定年月日		
変更年月日	年　　月　　日	
備考
　1　変更事項の該当項目番号を○で囲むこと。
　2　変更内容が確認できる書類を添付すること。
　3　変更の日から10日以内に届け出ること。