様式第2号(第4条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

西伊豆町長　　　　印　　

基準該当障害福祉サービス事業者登録決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった件については、下記のとおり登録の決定をしたので通知します。
記
　1　基準該当事業者番号

　2　事業所の名称及び所在地
　　　　　名称
　　　　　所在地

　3　申請者の名称

　4　申請者の主たる事務所の所在地

　5　代表者の氏名

　6　対象サービスの種類

　7　登録の有効期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで