様式第1号の3(第3条関係)
　	※受付番号	　	

事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
出張所等	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	　	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
主な掲示事項	営業日	　	
	営業時間	　	
	基準該当居宅介護等の内容	居宅介護【身体介護等(身体介護・通院介助)・家事援助等(家事援助・通院介助)・通院等乗降介助】・重度訪問介護・行動援護	
	主たる対象者	居宅介護	特定無し・身体障害者・知的障害者・障害児・精神障害者	
		重度訪問介護	特定無し・加算対象者以外	
		行動援護	特定無し・知的障害者・障害児・精神障害者	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	通常の事業の実施地域	　	
	その他参考となる事項	第三者評価の実施状況	している・していない	
		苦情解決の措置概要	窓口(連絡先)	　	担当者	　	
		その他	　	
備考
　　1　※印欄には、記入しないこと。
　　2　「その他の費用」欄には、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記入すること。
　　3　「通常の事業の実施地域」欄には、市町名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記入すること。なお、市町の一部の地域が実施地域である場合は、適宜地図を添付すること。
　　4　「その他」欄には、その内容を簡潔に記入すること。
　　5　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入すること。