様式第1号(第3条、第9条関係)
　	※受付番号	　	

基準該当事業者登録・更新申請書
年　　月　　日
　　西伊豆町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　障害者自立支援法第30条第1項第2号に規定する基準該当障害福祉サービスの事業者として登録・更新を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職名及び氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	　	
登録を受けようとする事業所	事業所の名称	　	
	所在地	　	
	　上記事業所において行う事業等の種類	事業開始予定年月日	他の法律において既に指定を受けている事業等の指定年月日	
			登録年月日	事業所番号	
	　	年　月　日	年　月　日	　	
	　	年　月　日	年　月　日	　	
	　	年　月　日	年　月　日	　	
	　	年　月　日	年　月　日	　	
同一の法律において既に指定を受けている事業又は施設	事業又は施設の種類	事業所番号	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考
　1　※印の欄には、記入しないこと。
　2　「法人の種別」欄には、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載すること。
　3　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載すること。
　4　「同一の法律において既に指定を受けている事業又は施設」欄には、静岡県において既に事業所として指定を受け、番号が付されている場合に、その事業所番号を記載してください。