様式第5号(第9条関係)

西伊豆町更生訓練費支給請求書(施設用)

年　　月　　日

　西伊豆町長　　様
施設名　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　印

　西伊豆町更生訓練費給付事業実施要綱第9条の規定により、支給決定者の委任に基づき　　年　　月分の更生訓練費について支給請求します。なお、下記内容については事実と相違ないことを証明します。

更生訓練日支給請求額　　　　　　　　円

　(内訳)
支給対象者氏名	施設種別	訓練日数	金額	備考	
　	　	日	円