様式第1号(第6条関係)
西伊豆町更生訓練費支給申請書
年　　月　　日
　　西伊豆町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印

　西伊豆町更生訓練費給付事業実施要綱第6条の規定により、更生訓練費の支給について、次のとおり申請します。

1　　　施設種類及び施設名

2　支給内容
　　訓練に従事した日が15日以上の場合　　　　　　　　　　　　　　　円
　　訓練に従事した日が7日以上15日未満の場合　　　　　　　　　　　 円
3　訓練内容

　　上記内容については、事実と相違ないことを証明します。
　　　西伊豆町長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　年　　月　　日

施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　印