様式第12号(第10条関係)

西伊豆町手話通訳依頼書(他市町村用)

年　　月　　日　　
　(手話通訳者名)　様

西伊豆町長　　　　　　　　印

　市(町、村)長から依頼がありましたので、よろしくお願いします。
申込者	氏名	　	
	住所	TEL(　　)　　―　　　　
FAX(　　)　　―　　　　
(代理人の氏名及び連絡：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
派遣日時	　　　年　　月　　日(　曜日)　　　　時　　分～　　時　　分	
派遣内容	　	
派遣場所	　	
待ち合わせ場所	　	
待ち合わせ時間	　	
派遣する手話通訳者全員の氏名	　	
備考	派遣手当は市(町、村)から直接支給されます。