様式第6号(第5条関係)
西伊豆町手話通訳者辞退届	

　次の理由により手話通訳者の登録を辞退します。

(理由)

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　　　　西伊豆町長　　　　　　様