様式第6号(第4条関係)
地位承継承認申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　西伊豆町普通河川条例第12条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

　1　河川の名称
　2　被承継人　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　3　承継の年月日
　4　承継に関する事実
　5　許可の年月日及び番号
　6　許可の内容及び条件の概要