様式第5号(第4条関係)
権利譲渡承認申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

申請者　譲り渡そうとする者　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
譲り受けようとする者　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　次のとおり西伊豆町普通河川条例第12条第1項の承認を申請します。

　1　河川の名称
　2　譲渡しようとする権利の内容
　3　許可の年月日及び番号
　4　許可の内容及び条件の概要