様式第4号(第4条関係)
死亡(解散)届

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　西伊豆町普通河川条例第10条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

　1　河川の名称
　2　許可を受けていたもの　　住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名
　3　死亡(解散)年月日
　4　許可の年月日及び番号
　5　許可の内容