様式第3号(第4条関係)
行為廃止届

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　西伊豆町普通河川条例第10条第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。

　1　河川の名称
　2　許可の年月日及び番号
　3　許可の内容
　4　行為の取りやめの理由