様式第1号(第4条関係)
許可申請書

年　　月　　日　

　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　別紙のとおり、西伊豆町普通河川条例第6条の許可を申請します。	

その1
(水利使用)
　1　河川の名称
　2　水利使用の目的
　3　取水口注水口又は取水口の位置
　4　取水量等
　5　取水の方法
　6　工作物及び土地の占用	
　	名称又は種類	工作物の位置又は占用の場所	工作物の構造又は能力	占用面積	摘要	　	
	　	　	　	　	　		
　7　土地の掘さく等	
　	種類	場所	土地の面積	摘要	　	
	　	　	　	　		
　8　水利使用の期間
　9　工期	

その2
(土地の占用)

　1　河川の名称

　2　占用の目的及び態様

　3　占用の場所

　4　占用面積

　5　占用の期間	

その3
(河川の生産物の採取)

　1　河川の名称

　2　採取の目的

　3　採取の場所及び採取に係る土地の面積

　4　河川の生産物の種類及び数量

　5　採取の方法

　6　採取の期間	

その4
(工作物の新築、改築、除却)

　1　河川の名称

　2　目的

　3　場所

　4　工作物の名称又は種類

　5　工作物の構造又は能力

　6　工事の実施方法

　7　工期

　8　占用面積

　9　占用の期間	

その5
(土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採)

　1　河川の名称

　2　行為の目的

　3　行為の場所及び行為に係る土地の面積

　4　行為の内容

　5　行為の方法

　6　行為の期間	

その6
(汚水の排出)

　1　河川の名称

　2　排出の目的

　3　排出の場所

　4　排出の方法

　5　排出の期間

　6　排出する汚水の水質及び量

　7　汚水の処理方法