様式第5号(第6条関係)

　第　　　　　号

西伊豆町海水浴場区域内営業行為	取消承認
変更許可	書	

申請団体所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け申請のあった西伊豆町海水浴場区域内営業行為取消(変更)について(次の条件を付して)承認・許可します。

　　　　　年　　月　　日

西伊豆町長　　　　　　　　　　印　　

1　条件
　(1)　他法令による許認可を得ること。
　(2)　期間終了後は、速やかに撤去を行い原状に復すること。
　(3)　夜間等の事故防止には、万全を期すること。
　(4)　許可後、暴力団関係者(集団的に又は常習的に暴力的不法行為その他の違法行為を行うおそれがある者及びその組織若しくはその関係者)と判明した時は、許可を取り消す。
　(5)　その他(　　　　　　　　　　　　　)